HPV是人乳头瘤病毒的缩写。随着HPV疫苗的上市,有关HPV和HPV疫苗接种的困惑和迷思很多。作为一个从事妇科肿瘤专业的大夫,我就以下十个问题尝试解决以下这些困惑和迷思。1.HPV和癌症什么关系?HPV有一百多种,其中40多种和人类感染有关。部分HPV能够导致癌症,能够导致癌症的HPV被称为高危HPV类型;其他HPV会导致生殖道的疣(尖锐湿疣是最出名的),被称为低危HPV类型。全球每年大约60万新发癌症患者与高危HPV感染有关。在美国,100%的宫颈癌、60%的口咽癌、91%的肛门癌、75%的阴道癌、69%的外阴癌、63%的阴茎癌与高危HPV感染有关。中国2015年宫颈癌发生率和死亡率分别为98.9和30.5万人。病毒疫苗是肿瘤防治领域内最重要的研究方向之一,预防和筛查HPV感染对于预防癌症至关重要。2.HPV如何传播?HPV几乎都通过性生活传播。口交也可能传播HPV,但是证据并不肯定。此外,很少一部分感染可能通过极其亲密的接触而通过粘膜进行传播。如何形容极其亲密呢?就是什么衣服也不穿,天天赤裸着搂在一起睡觉,这样才有可能传播HPV。泳池、酒店床褥被罩、马桶是肯定不会传播HPV的,握手、亲吻、拥抱也不会传播HPV。母女睡在一个床上也不会传播。此外,HPV特别脆弱,离开人体粘膜后就无法生存,很快死亡,因此HPV感染者的衣物、用品常规洗涤就行,无需消毒和特殊处理。大约60%-80%的HPV感染是由男性传染给女性,剩下的是由女性传染给男性。由于极其亲密的接触也会传播HPV,所以避孕套仅能隔绝大约70%的HPV。这一点和HIV(导致艾滋病的病毒,人类免疫缺陷病毒)不一样,严格使用避孕套可以隔绝100%的HIV感染。3.HPV DNA什么时候开始检测?鉴于高危HPV感染与癌症关系密切,因此对HPV DNA的检查是目前临床工作的重点之一。国外的指南和共识是对30岁以上的女性(含30岁),最好每5年做一次宫颈癌筛查,包括:HPV DNA检测和宫颈细胞学检查(宫颈细胞学包括巴氏涂片和液基细胞学等类型,效果一样)。对于21-30岁的女性,每3年做一次宫颈细胞学检查。但是由于国内HPV检测的产品良莠不齐,而且宫颈癌发病年龄越来越小,我本人建议筛查间隔应该适当缩短,HPV筛查也可以从26岁(含26岁)开始。低危类型的HPV要不要检查?可以很肯定地说,不需要检查!检查出来徒增烦恼。如果长了生殖道疣,对症治疗就行了,筛查低危类型的HPV是一种过度诊疗,为此进行检查,在没有病灶的情况下进行“治疗”甚至手术,是对患者健康和心理的伤害。HPV检查发现异常结果怎么办?这个需要找妇科医师(最好是妇科肿瘤医师)咨询,因为这是高度专业的内容,不太适合科普。有些病还是让大夫去看,让那些受过专门训练、懂得个体化治疗的医生去处理。把所有疾病的诊疗过程写出来,还不如让患者取买教材看。而且任何疾病的诊治都十分复杂,并不能像流水线般批量处理。男性不需要检测HPV。主要是因为男性检测的发现率很低,而且在男性中,HPV感染有关的癌症主要在口咽、阴茎、肛门等部位,容易检查和诊断。这一点和女性不一样,女性的宫颈藏于阴道深处,不容易体检,因此需要规律HPV筛查。4.HPV感染怎么治疗?HPV感染是一种非常常见的现象,在美国年轻女孩中感染过HPV的比例高达40%。中国缺少这方面详实的数据,但是小规模的调查发现也是差不多的情况。由于科普宣传和健康意识的改善,很多人对HPV感染非常担心,少数人甚至异常恐惧。针对这些担心和恐惧,很多地方会开出一些药物来“治疗”HPV感染,既有阴道内用的,也有注射的。还有一些地方还会让患者去接受手术治疗。这都是乱象。很不客气地说,这属于一种没有证据的过度治疗。进行这些治疗,只是增加患者的心理负担和经济花费。迄今为止,没有任何科学证据表明,有什么药物或手术治疗可以去除HPV。在我的门诊中,很多人仅仅因为HPV感染或1级宫颈上皮内瘤变(简称CIN1)花了很多钱去“治疗”甚至手术。但是这些人的“治愈率”和那些随诊观察的人一样,甚至有人因为“治疗过”而放弃随诊的。郎景和院士在内的很多专家坚持认为,HPV感染无药可治,也根本不需要治疗!感染HPV后,2年内大约80-90%的情况会自行消失。进行规律的宫颈癌筛查是最好的治疗!!!!进行HPV疫苗接种也是很好的治疗!!!!5.HPV感染危害妊娠吗?HPV感染危害妊娠吗?很多感染HPV女性对未来的妊娠忧心忡忡。但是HPV感染是个慢性过程,只要不发生癌前病变或癌症就没有什么关系。在中国和美国,大约20-40%的年轻女性是HPV感染者,因此HPV感染本身没有关系。我们可以很肯定地说,高危HPV感染对妊娠结局基本没有影响,尤其对新生儿没有影响。高危HPV感染可能会增加一点点严重先兆子痫和胎盘早剥的风险(增加的极为有限,只有流行病学的价值),但并不增加早产风险和妊娠期高血压风险,对新生儿结局、剖宫产率、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎以及内膜炎也没有影响,也不影响辅助生育结果。高危HPV确实可能会发生垂直传播(就是由妈妈传给孩子),但只是临时现象,会在6个月内消失,并未发现对胎儿或新生儿有何不利影响。与高危HPV感染不同的是,如果发现生殖道疣,无论男性还是女性,还是应该去皮肤科积极诊断和治疗,在计划妊娠前应该把生殖道疣治疗好。因为生殖道疣会导致产道梗阻,影响顺产,而且可能会威胁到新生儿的健康。不过,生殖道疣都是由于低危HPV类型导致的,不会癌变,容易治疗。6.HPV疫苗有效吗?HPV疫苗接种不仅可以防癌,还可以降低生殖道疣的发生率。HPV疫苗是从2006年上市的,目前有2价、4价和9价三种类型,都是进口的。国内也有厂家生产HPV疫苗,但还没有形成气候,市面上找不到。有关HPV疫苗的类型和作用参见表1。无论是哪一种类型的HPV疫苗,都非常有效。经常有人咨询接种哪一种疫苗好,我的回答是:首先看年龄,适合接种哪一种;其次,年龄合适的话,能接种哪一种都行,都非常有效。HPV疫苗是人类癌症治疗史上的一个里程碑,是我们目前战胜宫颈癌的最重要的法宝之一。HPV疫苗也得到美国主流学术界的推荐(参见表2)。表1.二价、四价和九价人乳头瘤病毒疫苗的使用和效果。引自Obstet Gynecol.2015;126(3):e38-43.表2.美国国家级医疗机构有关HPV疫苗的指南。7.HPV疫苗安全吗?HPV疫苗非常安全。尽管有很多人对此不同意,但是拿不出证据表明HPV疫苗对人体健康的破坏。这个世界上,毕竟不可能让每个人的观点都统一。大量临床研究HPV疫苗都有很好的短期和长期安全性,绝大部分不良反应轻微,可迅速缓解,包括注射部位疼痛和红肿(约90%),头痛和乏力(约50%),其他不良反应还包括发热,恶心,眩晕和乏力。这些不良反应会很快消失。HPV疫苗严重不良反应的发生率和安慰剂注射的情况类似。HPV疫苗接种并不影响青少年性行为的模式和妊娠情况,担心HPV疫苗导致“性开放”是没有道理的。HPV疫苗接种也不会增加性传播疾病的发生率。8.HPV疫苗适用于哪些人?国内外对于HPV疫苗的适用人群推荐并不一致。背后的原因有点复杂,我暂不予评论。我这里主要介绍主流的学术推荐。(1)国内药监部门有关HPV疫苗接种年龄的规定比较复杂,可能会令人迷惑,我也记不住。但是遵循以下的原则应该是没有什么大问题。(2)美国食品及药品管理局(FDA)规定,HPV接种年龄是9-26岁(不含26岁)年轻人。美国疾病预防控制中心(CDC)推荐所有11-12岁的男孩儿和女孩儿都接种HPV疫苗,对于同性恋或双性恋的男性,或者存在免疫系统破坏的男性和女性,在26岁前也应接种HPV疫苗。最近FDA把九价疫苗的接种年龄扩展到9-45岁。(3)二价疫苗仅适合女孩儿和年轻女性,四价和九价疫苗不仅适合女孩儿和年轻女性,还适合男孩儿和年轻男性。(4)有研究表明,对于45岁以下的女性,四价疫苗接种都是有效的。如前所述,最近FDA把九价疫苗的接种年龄扩展到9-45岁。。(5)有了性生活或已经感染HPV的女性也可以接种HPV疫苗,但是效果会差一些。(6)但是,最重要的、效果最佳的接种年龄是青春期前和青春期的女孩儿和男孩儿,18岁以后接种就打了折扣。(7)已经得了宫颈上皮内瘤变(就是宫颈癌的癌前病变)或宫颈癌的女性,也许也可以接种HPV疫苗,但是接种效果并不清楚。(8)尽管并不推荐孕期接种,但孕期不小心接种了HPV疫苗是安全的。如果已经开始系列接种后发现妊娠,可以推迟后续接种至妊娠结束。哺乳女性可以接受任何类型的HPV疫苗。HPV疫苗并不影响哺乳的安全性。免疫抑制如HIV感染或器官移植并不是HPV疫苗接种的禁忌证,但是疫苗的免疫反应可能差一些。9.HPV疫苗怎么接种?主要原则是:(1)无论哪一种疫苗,都是接种三针。第2针在第1针后1-2个月后接种,第3针在第1针后6个月后接种。(2)第1针和第2针的时间间隔最为关键,应该在1-2个月时进行,不应该拖延。如果因为怀孕、出差等原因而推迟第3针的话则没有什么大问题。(3)世界卫生组织接种策略咨询专家组(SAGE)在2014年推荐对于9-13岁的女孩儿HPV疫苗接种2剂即可,但对于15岁生日后才开始接种的年轻女性以及免疫缺陷的人群,仍然推荐接种3剂。(4)HPV疫苗虽然是宫颈癌预防的重要一步,但还不能取代常规的宫颈癌筛查。接种HPV疫苗的女性应该接受和未接种女性一样的筛查流程。(5)目前不主张在接种一种类型HPV疫苗后,又去接种另一种疫苗。我们前面说过,不同HPV疫苗都有很高的有效性、安全性,没有研究比较二价、四价和九价疫苗的差别。在目前状况,不主张重复接种,不主张反复接种。10.HPV疫苗接种影响妊娠吗?简单回答:不影响。包括三个方面:(1)如前所述,尽管并不推荐孕期接种,但孕期不小心接种了HPV疫苗是安全的。(2)哺乳期接种是安全的。(3)HPV疫苗接种后怀孕,对孩子是安全的。接种后到怀孕的时间间隔有1-3个月就够了。
癌症已经成为多发的、常见的慢性病。晚期癌症的发生,对于任何一个家庭都是灾难性的事件,导致了家庭经济、身心、感情和关系的严重破坏或扭曲。因此预防和筛查癌症,是所有人切实的要求和权利,更是医疗工作者的追求。我们在这里介绍中外有关癌症预防和筛查的指南,并提出我们的建议。本文中的“我们”,指的是本文的作者。癌症的筛查通过合理的、常规体检可以筛查出很多癌症,包括乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌、子宫内膜癌、肺癌和前列腺癌。但是到目前为止,癌症筛查还存在一些不足,因为体检并不能发现所有的早期癌症。过度检查有时候只会增加经济负担、焦虑情绪,甚至会造成身体损伤。此外,中国有关癌症筛查的指南非常少。我们仔细检查了目前的文献,仅发现有关肺癌、前列腺癌、胃癌和结直肠肿瘤的指南或专家共识(参见参考文献1-5)。妇科肿瘤这里,则没有任何专家建议或指南进行。因此本文有关癌症筛查的主要建议是根据美国癌症协会(ACS)有关癌症筛查指南的总结。这个协会每年都会发布相关推荐。2017年的推荐主要参见表1。对于妇科肿瘤,美国癌症协会建议:宫颈癌:根据年龄选择适宜的筛查工具和筛查间隔。作为一级预防措施,推荐在适宜人群中接种人乳头瘤病毒(HPV)疫苗。9-14岁开始接种的女孩儿和男孩儿接种2次即可,第2次在第1次之后的6-12个月应用。对于在15-26岁开始接种和免疫抑制的情况(HIV感染或器官移植的患者),还是推荐接种3次HPV疫苗。不过,鉴于中国国内卫生经济和质量控制极不统一,我们并不确定美国癌症协会推荐的筛查方法和筛查间隔是否适合国内情况。我们建议适当缩短宫颈癌筛查间隔。子宫内膜癌:美国癌症协会推荐,在绝经后女性中注意阴道流血的症状。一旦有阴道流血,就必须就诊寻求帮助。不过绝经前女性的内膜癌越来越多。我们建议,对于所有月经不规律、月经模式改变的女性,临床医师都应该提高警惕,寻求合适的方案排除内膜病变的风险。大约5%的内膜癌是由于遗传基因造成的(Lynch综合征,林奇综合征)。携带这些突变基因的患者或健康人,发生各种癌症的风险要比其他人高很多(最主要的是内膜癌、结肠癌、卵巢癌),这些人进行内膜癌筛查的方法和一般人群并不一样。因此,如果家族成员中有内膜癌或结直肠癌的患者,患者本人及其亲属都应该接受专家的遗传咨询和检测,确定是否携带突变基因,是否需要接受特别的癌症筛查。卵巢癌:因为卵巢癌的筛查非常困难,70%的患者诊断卵巢癌时已经是晚期病变,因此美国癌症协会并没有癌症筛查的推荐。有些研究推荐每年进行经阴道超声和检测CA125进行卵巢癌筛查,有些研究推荐多种方案的流程和模型进行卵巢癌筛查,但优劣尚无定论。直到今天,也没有现成的方案用于筛查卵巢癌。不过,我们还是建议成年女性每年接受经阴道超声和CA125的检测。对于提示附件区(就是卵巢和卵管区域)或卵巢囊肿、占位,尤其是实性占位的情况,需要特别警惕,密切随诊。对于CA125结果异常的情况,也需要全面分析和处理。大约20%的卵巢癌是由于遗传基因造成的。携带这些突变基因的患者或健康人,发生各种癌症的风险要比其他人高很多(最主要的是卵巢癌和乳腺癌),这些人进行乳腺癌筛查的方法和一般人群并不一样。因此,如果家族成员中有卵巢癌或乳腺癌的患者,患者本人及其亲属都应该接受专家的遗传咨询和检测,确定是否携带突变基因,是否需要接受特别的癌症筛查,是否需要接受特别的干预。其他妇科癌症:外阴癌、阴道癌等病变比较少见,主要依靠症状,因此女性应该积极向医师报告相关的不舒服情况,排除早期病变。宫颈癌筛查对这些癌症的检测也有些帮助。乳腺癌:目前在乳腺癌在国内不属于妇科的范围,但是乳腺癌的发病率太高了,与女性健康关系密切。美国癌症协会对乳腺癌筛查的推荐比较模糊,简单的说,一般女性应该从40岁开始进行年度体检和影像学检查,这些影像学包括超声(无创,费用低,准确性差一些)、钼靶显像(有辐射,费用中等,准确性好)和核磁成像(无创,费用高,准确性好,判读要求更高)。乳腺的年度体检也非常重要。大约10%的乳腺癌是由于遗传基因造成的。携带这些突变基因的患者或健康人,发生各种癌症的风险要比其他人高很多(最主要的是卵巢癌和乳腺癌),这些人进行乳腺癌筛查的方法和一般人群并不一样。癌症的预防癌症预防包括生活方式的调整和预防性药物。预防性药物包括阿司匹林、叶酸预防结直肠癌,二甲双胍预防内膜癌,口服避孕药预防内膜癌和卵巢癌等。但药物预防并不是普遍适用的,需要在专业人员指导下进行。我们在这里主要讨论通过生活方式的调整用于预防癌症。健康合理的生活方式(包括不吸烟和不吸二手烟)能够减少三分之二以上的癌症,这本身就是了不起的成就。但什么是“健康”、“合理”的生活方式,还存在很多传说甚至误解。国内有关生活方式预防癌症的官方文件非常罕见。我们在本文中根据美国美国癌症协会于2012年发布的《通过健康膳食选择与运动降低癌症风险》,向大家介绍最有据可依的癌症预防方案。这个推荐参见表2。主要建议包括:努力达到一个健康体重并终生保持;采取积极运动的生活方式;选择健康饮食,少吃红肉和加工的肉制品,尽量食用素食;若饮用酒精类饮料,请限量,最好不要饮酒;国家、地方政府和社区应该提供相应的政策和支持。有关中高强度运动的示例参见表3。改变少动习惯的建议参见表4。对于妇科肿瘤,美国癌症协会建议:卵巢癌:饮食和运动预防卵巢癌的证据特别少,直到现在指南无法就卵巢癌预防提供针对性建议。尚未发现任何与卵巢癌发病确切有关的营养学因素,但一般认为肥胖可增加卵巢癌发病风险。运动对卵巢癌风险的影响没有一致的确定意见。大量食用蔬菜和水果可减少卵巢癌风险的相关证据较为有限。青少年增加水果和蔬菜摄入量可降低卵巢癌风险,表明早期饮食干预可能会降低相关风险。低脂饮食可降低卵巢癌风险。饮酒并不增加卵巢癌风险。饮茶可能降低卵巢癌发病风险,尤其是绿茶。子宫内膜癌:膳食和运动预防内膜癌的证据特别多,也特别扎实。有充分的证据表明,肥胖和超重、长期静坐不活动会增加子宫内膜癌风险,运动则可显著降低内膜癌风险。积极运动的生活方式可通过帮助保持健康体重间接降低子宫内膜癌风险,以及降低糖尿病和高血压等子宫内膜癌危险因素的发病风险。此外,摄入的水果和蔬菜数量越多,内膜癌风险越低。女性饮酒会增加内膜癌风险。宫颈癌:目前没有明确的推荐。但是肥胖或超重会增加宫颈癌风险,吸烟也是宫颈癌的高危风险。应该保持合理健康的体重,并避免吸烟或吸入二手烟。此外,人乳头瘤病毒(HPV)疫苗是宫颈癌的一级预防策略。乳腺癌:饮酒、多吃肉类(尤其是红肉)、肥胖、少活动会明显增加乳腺癌风险,哪怕是轻微饮酒都会明显增加乳腺癌风险,运动、哺乳以及多吃蔬菜水果可以降低癌症风险。参考文献:[1]周清华, 范亚光, 王颖, et al. 中国肺癌低剂量螺旋CT筛查指南(2018年版). 中国肺癌杂志. 2018(2):67-75.[2]中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会前列腺癌学组. 前列腺癌筛查专家共识. 中华外科杂志. 2017(5):340-342.[3]中华医学会消化病学分会. 中国结直肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见(二). 胃肠病学. 2011(12):735-744.[4]中华医学会消化病学分会. 中国结直肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见(一). 中华消化杂志. 2012(1):1-10.[5]国家消化系统疾病临床医学研究中心, 中华医学会消化内镜学分会, 中华医学会健康管理学分会, et al. 中国早期胃癌筛查流程专家共识意见(草案)(2017年,上海). 中华健康管理学杂志. 2018(1):8-14.[6]Smith RA, Andrews KS, Brooks D, et al. Cancer screening in the United States, 2017: A review of current American Cancer Society guidelines and current issues in cancer screening. CA Cancer J Clin. 2017;67(2):100-121.[7]Kushi LH, Doyle C, McCullough M, et al. American Cancer Society guidelines on nutrition and physical activity for cancer prevention: Reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity. CA Cancer J Clin. 2012;62(1):30-67.
本文内容仅适用北京协和医院妇科三病房吴鸣专业组的患者,而且需要在医生指导下进行个体化应用。本文既不代表妇科肿瘤专业组常规,也不是一般性的指南推荐。本文内容将进行持续的更新和改善,同时热烈欢迎同事和患者提出修改建议,进行批评指正。 扫描以下二维码可获取全部内容。
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编者按:本文全部引自美国癌症学会2012年发布的《通过健康膳食选择与运动降低癌症风险》一文。文章很好地解释了日常饮食、运动方式与癌症风险的关系,提供了确实可靠的证据,希望能够破解大家的一点迷思,放弃不
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